幼兒姓名

2017/      /      

班別

   □大班   □中班

   □小班   □幼寶

症狀

1. 服藥間隔:  □4小時  □6小時  □其它        小時

2. 第一次服藥時間:        :       (24小時制)

3. 服藥時間：□飯前  □飯後  □皆可

4. 服藥種類：□藥粉  □藥水    c.c./次  □外用藥

注意事項：□需冷藏   □服用前須搖勻   □其他                     

備註:                                                                                           

家長簽名

電話

1. 託藥須為合格醫院或診所醫師處方藥。

2. 請以原就診醫院藥袋(需有用藥說明)每次只帶一天量，若藥水請用小瓶分裝。

3. 為確保用藥安全，依規定禁止成藥託藥。

4. 服藥紀錄請詳見連絡簿｢服藥紀錄表｣。