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                          新北市精緻之家幼兒園 幼兒 服藥委託單

幼兒姓名

 

託藥日期

2017/      /      

班別

   □大班   中班

   □小班   幼寶

症狀

 

1. 服藥間隔:  □4小時  6小時  其它        小時

2. 第一次服藥時間:        :       (24小時制)

3. 服藥時間飯前  □飯後  皆可

4. 服藥種類藥粉  □藥水    c.c./  □外用藥

注意事項需冷藏   服用前須搖勻   □其他                     

備註:                                                                                           

家長簽名

 

電話

 

1. 託藥須為合格醫院或診所醫師處方藥。

2. 請以原就診醫院藥袋(需有用藥說明)每次只帶一天量,若藥水請用小瓶分裝。

3. 為確保用藥安全,依規定禁止成藥託藥。

4. 服藥紀錄請詳見連絡簿服藥紀錄表」。